Surat Pernyataan dalam formulir ini merupakan surat yang menyatakan bahwa tanah dan/atau bangunan yang dialihkan berlokasi di IKN. Surat ini menjadi pelengkap dalam mengajukan permohonan SKB PPh atas penghasilan dari pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan atau perjanjian pengikatan jual beli atas tanah dan/atau bangunan yang berlokasi di IKN. Adapun wajib pajak yang diberikan fasilitas pengurangan PPh atas penghasilan dari pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan di IKN merupakan wajib pajak yang termasuk dalam sektor pembangunan perumahan, kawasan pemukiman, dan perkantoran; pembangunan dan pengoperasian kawasan industri serta pusat riset dan inovasi (industrial and science park); dan pembangunan dan pengoperasian pasar rakyat; serta bangkitan ekonomi berupa pembangunan dan pengoperasian pusat perbelanjaan (mall).