Lampiran ini merupakan formulir yang digunakan untuk melaporkan daftar pemegang saham/pemilik modal dan jumlah dividen yang dibagikan serta daftar susunan pengurus dan komisaris. Melalui formulir ini wajib pajak dapat memerinci nama, alamat, NPWP, besaran modal yang diseetor serta jumlah dividen yang diberikan.